EPILEPSIA DE INICIO EN LA EDAD ADULTA ASOCIADA A ESQUIZENCEFALIA: INFORME DE UN CASO

Palabras clave: Epilepsia, Crisis focal, Esquizencefalia, Corteza, Reporte de caso.

TITLE

ADULT-ONSET EPILEPSY ASSOCIATED WITH SCHIZENCEPHALY: CASE REPORT

Key words: Case report, Schizencephaly, Epilepsy, focal Seizure.


INFORMACIÓN DE LOS AUTORES

Alejandro Gutiérrez-Murcia (1); Diego F. Alegría Portilla (2); Daniel A. Reyes (3)

(1) Residente de Neurología Clínica, Universidad del Valle. Hospital Universitario del Valle. Cali, Colombia.
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Orcid: orcid.org/0000-0002-5821-1762 .
Contribución: escritura del artículo.

(2) Residente de Neurología Clínica, Universidad del Valle. Hospital Universitario del Valle. Cali, Colombia.
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Orcid: orcid.org/0000-0001-7117-4217
Contribución: escritura del artículo.

(3) Especialista en Neurología Clínica, profesor de Neurología de la Universidad del Valle. Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia.
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RESUMEN

La esquizencefalia es una rara malformación congénita del desarrollo de la corteza cerebral, caracterizada por la presencia de una hendidura que comunica el espacio subpial y el ventrículo lateral, delimitada por regiones de parénquima cerebral conocidas como labios, los cuales se encuentran tapizados por corteza cerebral displásica. Clínicamente se caracteriza por alteraciones del neurodesarrollo, alteraciones comportamentales, compromiso de la función motora y epilepsia. La mayoría de los casos diagnosticados son pacientes pediátricos, existen poca literatura sobre síntomas de inicio en edad adulta. En este reporte presentamos el caso de una paciente femenina con debut de crisis focales en edad adulta, sin otros hallazgos patológicos, en quien se determinó el diagnostico de esquizencefalia de labio abierto. Posteriormente se discute la literatura disponible sobre esta malformación del desarrollo cortical.



INTRODUCCION

La esquizencefalia es una rara malformación congénita del desarrollo de la corteza cerebral, con una incidencia estimada de 1.5 casos por cada 100 000 nacidos vivos (Curry et al., 2005; Howe et al., 2012). La descripción inicial fue realizada por Wilmarth en el año 1887, posteriomente se realizaron estudios mediante la caracterización post mortem en pacientes con compromiso clínico severo asociado a la enfermedad (Yakovlev et al., 1946). En el momento la definición más aceptada se basa en la presencia de una hendidura que comunica el espacio subpial y el ventrículo lateral, la misma se encuentra llena por liquido cefalorraquídeo, esta hendidura esta delimitada por el parénquima cerebral adyacente, a través de regiones conocidas como labios, por otra parte los labios están característicamente tapizados por corteza cerebral displásica (Maeda et al., 2009). La presencia de sustancia gris que delimita la superficie de los labios diferencia la esquizencefalia de la porencefalia donde se genera una lesión destructiva a la sustancia blanca del encéfalo durante el desarrollo fetal, lo que lleva a la formación de una hendidura con un grado variables de gliosis (Griffiths, 2018).
La presencia de otras anomalías del desarrollo cortical concomitantes en individuos con esquizencefalia se ha asociado con un mayor riesgo para el desarrollo de crisis epilépticas, por otra parte esta entidad se ha visto clínicamente asociada a mayor riesgo de retraso en el neurodesarrollo, alteraciones motoras y trastornos de la conducta (Tylš et al., 2019).
Las características clínicas e imagenológicas que presentan estos pacientes son descritas a partir de análisis de series de casos, en el momento la revisión sistemática con el mayor número abordado de casos 734 (Braga et al., 2018), donde se evidencio que las crisis epilépticas estaban presentes en el 67.6% de casos, el compromiso neurocognitivo en el 77.5% y el compromiso motor (que abarcaba desde hemiparesia a tetraparesia) en el 90.3% de los casos.

La edad media de diagnóstico de la esquizencefalia es 8.4 años, con rango un desde 0 hasta 68 años (Braga et al., 2018), la mayoría de reporte de casos presentan pacientes con clínica de inicio en edad pediátrica. Hasta el momento no existen reportes sobre las características clínicas, imagenológicas y de tratamiento en pacientes con esquizencefalia y síntomas de inicio en la edad adulta.
A continuación, reportamos un caso atípico de esquizencefalia que se manifestó inicialmente como crisis epilépticas focales de inicio en edad adulta en una paciente sin antecedentes clínicos positivos.
Posteriormente se realizó una búsqueda de literatura sobre casos de esquizencefalia que hayan tenido un debut sintomático como epilepsia de inicio en la edad adulta. Usando la base de datos PubMed para búsqueda de artículos en idioma inglés se utilizaron los términos "schizencephaly" AND ("adult onset" OR "seizure"), finalmente se evaluaron reportes que fueron publicados desde enero 01, 1991 hasta el abril 30, 2023.


PRESENTACION DEL CASO
Paciente femenina, 53 años, diestra, bachiller, con antecedente de dislipidemia en tratamiento, sin otros antecedentes, funcional e independiente. previamente asintomática consulta por cuadro clínico de 24 horas de evolución, consistente en episodios intermitentes consistentes en desviación tónica de la mirada conjugada horizontal hacia la izquierda y rotación de cuello ipsilateral, duración aproximada de un minuto, destacando inicio y terminación súbitos. Niega todo tipo de síntoma prodrómico y/o concomitantes, así mismo niega alteración del estado de conciencia durante los mismos. Niega que haya presentado eventos similares anteriormente.
En su valoración en el servicio de urgencias, su examen físico neurológico no muestra hallazgos de significado patológico. Durante vigilancia se documenta evento clínico índice, el cual queda en registro videográfico.

Se interpreta clínicamente como crisis focal sin compromiso de la conciencia, por hallazgos en neuroimagen se considera epilepsia focal estructural y se inicia tratamiento con levetiracetam 1 gramo cada 12 horas, con buena respuesta y tolerancia, sin crisis en próximas 72 horas.


Video al examen neurológico


Videoelectroencefalograma


Video de trazado de VEEG



Hallazgos: Ritmo de fondo de 8 HZ reactivo ante apertura ocular, adecuado gradiente Antero-Posterior acorde para la edad, Foto estimulación sin generar anormalidades. Husos
de sueño simétrico y sincrónico
Actividad interictal:
Evidencia Descargas Epileptiformes tipo punta máxima
negatividad F8-F4 observadas cada 6-7 segundos del registro
Actividad ictal: Múltiples crisis con Versión ocular y cefálica ala izquierda sin compromiso del estado de conciencia asociado actividad rítmica de inicio frontal derecho con generalización a los 3 segundos con una duración de 42 a 44 segundos





Imagen 1. Resonancia Nuclear Magnética Cerebral. Secuencias ponderadas en T2 con supresión de fluido (FLAIR), A. Corte axial y B. Corte coronal en la que se observa una formación quística a nivel frontal derecho con paredes que presentan intensidad de señal de sustancia gris algunas áreas con mayor engrosamiento y corresponde a una esquizencefalia de labio abierto que compromete principalmente el aspecto posterior del lóbulo frontal derecho, asociado a área de displasia cortical focal, polimicrogiria bilateral y agenesia del septum pelucidum.

DISCUSION
En pacientes pediátricos con epilepsia o retraso en neurodesarrollo la incidencia de esquizencefalia es de 1 en cada 1650 individuos (Miller et al., 1984)

Según la presencia de una comunicación directa desde la superficie subpial hasta el ventrículo lateral, la esquizencefalia se puede clasificar en dos tipos siendo el primero hendiduras de labio cerrado o tipo I, en las que los labios están en contacto entre sí, y las hendiduras de labio abierto o tipo II, en las que los labios están separados (Yakovlev et al., 1941). Adicionalmente recientemente otro grupo de autores propusieron una nueva clasificación basándose en el principio que la heterotopia de tipo transmanto puede ser considerara un caso extremo de esquizencefalia de labio cerrado (Nuñez et al., 2015) considerando las esquizencefalia tipo I como los casos de heterotopia de tipo transmanto, los tipo II como los casos donde no existe una hendidura y los labios están en contacto, y los tipo III como los casos donde existe una hendidura que genera la separación de los labios (Griffiths, 2018). Las hendiduras pueden ser unilaterales o bilaterales, además en casos menos frecuentes se ha reportado la presencia de múltiples hendiduras en el mismo hemisferio.

A pesar de la amplia descripción de los hallazgos patológicos en la esquizencefalia, la etiología de la misma permanece en discusión (Granata et al., s. f.). La mayoría de casos de esquizencefalia son esporádicos y no es posible identificar una etiología del mismo (Griffiths, 2018). Se han propuesto sea causada por alteraciones en la migración de los neuroblastos durante el tercer y quinto mes de la gestación (Tibrewal et al., 2015). Por otra parte se han identificado múltiples genes candidatos para el desarrollo de esta enfermedad genes EMX2, COL4A1 (Yoneda et al., 2013), SIX3 y SHH (Hehr et al., 2010), los cuales se asocian a casos familiares de la misma. Además existe un mayor riesgo en gemelos monocigotos (Curry et al., 2005). La esquizencefalia está asociada a edad materna temprana, uso de alcohol durante la gestación y ausencia de seguimiento prenatal (Dies et al., 2013).

Los estudios iniciales de esta entidad fueron realizados post mortem, los cuales incluyeron a pacientes con un compromiso neurológico significativo (Yakovlev et al., 1946). Posteriormente la obtención de imágenes del sistema nervioso central mediante las técnicas de tomografía computarizada y resonancia magnética permitió la caracterización de casos con compromiso clínico menos severo (Barkovich et al., 1992). Llamativamente mediante estudios de resonancia magnética funcional se ha mostrado una reorganización de la corteza motora primaria al hemisferio no afectado en los pacientes con esquizencefalia (Lee et al., 1999).

La presentación clínica es variable y puede incluir compromiso motor, cognitivo, comportamental, retraso en el neurodesarrollo y epilepsia. En hasta 17% de casos de esquizencefalia de labio cerrado el individuo puede ser asintomático o diagnosticada en la edad adulta.


51% de pacientes presentaron hendiduras unilaterales, 83% con labios separados, 43% con polimicrogiria asociada, 50% con heterotopias subependimarias, 66% con polimicrogiria de localización externa a la malformacion primaria, las anomalías concomitantes con la polimicrogiria, disiminucion volumen de sustancia blanca, anormalidades septo-opticas, anormalidades callosas, anormalidades hipocampales. En este estudio los labios uni o bilaterales tienen la misma frecuencia, en contraste con la mayoría de bilaterales reportados en estudios de autopsia, posiblemente por el mayor compromiso clínico asociado.
(Hayashi, Y. Tsutsumi, A. Barkovich, 2002)

Las malformaciones frecuentemente asociadas son polimicrogiria, agenesia del cuerpo calloso, agenesia del septum pellucidum y heterotopia (Liu et al., 2023).

Displasia septo-optica se caracteriza por la triada variable de defectos del septum pellucidum, hipoplasia del nervio óptico e hipopituitarismo (Lubinsky & Encha-Razavi, 2022)
La subclasificación de la esquizencefalia según la asociadion con hipoplasia del nervio óptico y ausencia del septum pellucidum ha mostrado tener valor pronostico, pacientes con triada completa de displasia septo-optica o pacientes con hipoplasia óptica aislada presentan compromiso psicomotor severo sin importar la morfología de la hendidura, además se asociaba a mayor riesgo de presentar epilepsia refractaria a fármacos (Maeda et al., 2009).

44.4% de pacientes son mujeres
41.4% presentan hendiduras bilaterales
58.8% no presentaban displasia cortical asociada
Malformaciones septo-opticas como agenesia de septum pellucidum 50.8%, agenesia de nervios opticos 1.6%, displasia septo-optica 16.7%
No malformaciones visibles en 30.9%
En relacion a los ventriculos 39.5% no tenian dilatacion ventricular, 37.0% la presentaban pero no estaba asociada a hidrocefalia y 23.5% si estaba asociada a hidrocefalia
57% presentan compromiso de mas de un lobulo
Cuando hay afectacion de un lobulo, el frontal era el 24.4%
(Braga et al., 2018)

Ademas factores fuertemente asociados al compromiso neurocognitivo son las hendiduras bilaterales, presencia de compromiso motor, microcefalia y agenesia del cuerpo calloso (Braga et al., 2018). Tanto las hendiduras derechas como izquierdas se asociaron a compromiso neurocognitivo, mientras que las bilaterales se asocian a compromiso más severo en este dominio.

La esquizencefalia se puede asociar a psicosis y trastorno afectivo bipolar (Tibrewal et al., 2015)

La epilepsia en este grupo de pacientes puede atribuirse a la esquizencefalia misma, sin embargo otras malformaciones del desarrollo cortical, como la displasia cortical o las heterotopias, pueden presentarse concomitantemente a la esquizencefalia (Braga et al., 2018).

La esqueizencefalia se asocia a epilepsia refractaria a fármacos en un tercio de los casos (Granata et al., s. f.). Hasta 85% de pacientes se presentan con otras malformaciones en desarrollo cortical y epilepsia refractaria a fármacos (Liu et al., 2023).

Los labios abiertos están relacionados a un pobre control de crisis con el tratamiento antiepiléptico estándar , adicionalmente el mayor tamaño de la hendidura del labio se asocia a un desarrollo más temprano de epilepsia, por lo anterior las características anatómicas de la esquizencefalia deben ser tenidas en cuenta en el momento del tratamiento (Kim et al., 2022).

En un análisis de labio abierto contra labio cerrado como predictor de control de crisis epilépticas en pacientes con esquizencefalia, los pacientes con labio abierto presentaron mayor proporción de resistencia farmacológica 54%, que los pacientes con labio cerrado 15%, sin embargo la prevalencia de epilepsia era la misma en ambos grupos (Lopes et al., 2006).

La presencia de hendiduras bilaterales se identificó como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de epilepsia en población pediátrica (Kopyta et al., 2020)

Las crisis típicamente no tienen su origen en los labios, si no en otras anormalidades corticales que se localizan en regiones circundantes del defecto
Los tipos de esquizencefalia no se correlacionan con la semiología o características en el EEG de la epilepsia asociada
En casos de esquizencefalia la zona epileptogenica no corresponde con la malformación
Así lograr un desenlace libre de crisis subyace en la identificación de la red epiléptica asociada a la esquizencefalia
Solo una porción de la malformacion labios y polimicrogiria es el foco de la epilepsia
Así se requerirá SEEG para la localización en lesiones corticales extensas
77% se confirman con SEEG
Las intervenciones guiadas por SEEG, que incluyen lesionectomia y termoablacion por radiofrecuencia
(Liu et al., 2023)





Cosas random
El fenotipo clínico desarrollado por individuos con esquizencefalia se ha relacionado a la extensión del labio y presencia o no de apertura, estando los casos severos, que son en su mayoría de labio abierto, relacionados a epilepsia, retraso en neurodesarrollo y trastorno severo de la personalidad. Mientras que los casos leves, que son en su mayoria de labio cerrado, se relacionana a retraso en neurodesarrollo, compomiso cognitivo, compromiso motor focal, crisis electrograficas y menos frecuente sintomas psicoticos.

Las anomalias del neurodesarrollo son factores de riesgo bien establecidos para el desarrollo de trastorno afectivo bipolar o esquizofrenia.

El tratamiento en casos severos tiende a ser conservador, centrandose en el manejo sintomatico, reservándose las estrategias neuroquirúrgicas, como los sistemas de derivación de líquido cefalorraquídeo a casos con hidrocefalia o hipertensión intracraneana, igualmente el manejo de los casos leves es sintomatico considerando la presentacion clinica diferencial en esta poblacion (antipsicoticos, antiepilepticos, rehabilitacion).

Se requiere de una mejor caracterización de población adulta con epilepsia de novo, con hallazgo de esquizencefalia

La epilepsia de inicio en edad adulta rara vez es por lesiones congénitas, pero la esquizencefalia debe considerarse como diagnostico diferencial en pacientes con hemiparesia y asimetría que data desde la infancia

Según nuestro conocimiento se trata de la paciente con mayor edad reportada al momento de inicio de síntomas relacionados con una esquizencefalia de labio abierto

En la actualidad, se sigue debatiendo si la esquizencefalia es un verdadero defecto del desarrollo o el resultado de lesiones que afectan a un cerebro ya desarrollado, así como el papel de los factores adquiridos frente a los genéticos en la determinación de la malformación.

La etiología de la esquizencefalia es heterogénea. Se ha implicado factores como edad materna temprana, falta de cuidados prenatales y consumo de alcohol

Este articulo tiene limitaciones,


CONCLUSIONES

Las principales lecciones para llevarse a casa de este reporte de caso (sin referencias) en un párrafo



REFERENCIAS

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