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CASO CLÍNICO – UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR. abril de 2022
3 años 8 meses antes - 3 años 8 meses antes #49
por Webmaster
CASO CLÍNICO – UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR. abril de 2022 Publicado por Webmaster
Ciro A. Sanguino Caneva 1, Diana J. Bravo Guzmán 1, José A. Zambrano León 1.
1. Residente de Neurología. Universidad Simón Bolívar – Fundación Clínica Shaio.
Femenina de 33 años, sin antecedentes personales, remitida a nuestra institución, por presentar luego de un procedimiento quirúrgico estético dermolipectomia, plexia mamaria y lipoescultura), parada cardiaca con ritmo de actividad eléctrica sin pulso, requiriendo reanimación cardiopulmonar por aproximadamente 10 minutos hasta retorno a circulación espontánea, durante el procedimiento quirúrgico presentó perdidas hemáticas de aproximadamente 1.650 cc, requirió soporte transfusional y cristaloides.
Ingresa a UCI, bajo intubación orotraqueal y sedoanalgesia, demostraba signos clínicos de choque, con requerimiento de soporte vasopresor. Por sospecha de lesión cerebral post paro cardiaco, solicitan valoración por nuestro servicio, encontrando paciente con RASS de -5, isocoria-reactiva de aproximadamente 3 mm, reflejo carinal presente, resto limitado por condición de paciente.
Ayudas diagnosticas de ingreso: Hemograma, con leucocitosis y neutrofilia, anemia severa, sin alteración hidroelectrolítica, función renal y hepática conservada; TAC de cráneo simple, adecuada diferenciación de la sustancia gris y blanca, con sistema ventricular de aspecto normal y sin datos de hernia cerebral.
Se planteó, junto a cuidado critico disminuir en forma paulatina la sedación y se solicitó estudio por IRM (Ver Figura 1). Al cuarto día mejoría del estado de alerta, sin déficit neurológico focal.
Por hallazgos antes descritos, se solicita pesquisa neurovascular. Angiotomografia cerebral y de vasos de cuello, con evidencia de pseudoaneurisma y estenosis del segmento V1 de la arteria vertebral derecha; Ecocardiograma Transtorácico, con hipocinesia generalizada, FEVI 40% y Holter de ritmo cardiaco 24 horas: normal.
Se indicó manejo antitrombótico con antiagregante plaquetario, medidas de soporte y rehabilitación.
Adecuada evolución, al séptimo día se traslada a hospitalización, mejorando progresivamente su estado de consciencia, no se identificaron alteración de los movimientos oculares, se evidenció compromiso de algunos dominios cognoscitivos en especial bradifrenia. Al décimo día fue dada de alta para continuar manejo y seguimiento en forma ambulatoria.
DISCUSION.
- Los infartos de la circulación posterior, causados por compromiso del territorio vertebrobasilar son una condición potencialmente mortal y corresponden aproximadamente del 20-25% de todos los infartos cerebrales. (1).
- Las arterias cerebrales posteriores irrigan el mesencéfalo rostral, las regiones mediales y posterolaterales del tálamo, el hipocampo y los lóbulos occipitales y temporales. (2).
- El tálamo es una estructura par, con forma ovoide, ubicada en la línea media que hace parte del diencéfalo, compuesto principalmente por sustancia gris y que contiene núcleos con neuronas tanto excitatorios, como inhibitorias, siendo un centro de relevo entre estructuras subcorticales y corticales. Tiene diversas funciones entre las cuales destacan: transmisión de señales sensitivas y motoras, participar en la regulación del dolor, el estado de vigila y sueño, la conciencia, las emociones y la memoria, entre otras. (3).
- La irrigación del tálamo depende de arterias perforantes que provienen principalmente de los segmentos proximales de la arteria cerebral posterior y la arteria comunicante posterior. De estas las arterias paramedianas se encargan de la irrigación de parte del mesencéfalo y el territorio paramediano del tálamo. (4).
- Se describen en la literatura 4 variantes de esta irrigación. (Ver Figura 2). (5).
- El compromiso de la arteria de Percherón puede conllevar a infartos talámicos paramedianos bilaterales y del mesencéfalo; este patrón se ha reportado en 0.1- 2% de todos los infartos cerebrales, haciéndolo una presentación poco común de ataque cerebrovascular. (6).
- Las manifestaciones clínicas en estos pacientes pueden ser variables, incluyendo principalmente compromiso de los movimientos oculares, alteración de la consciencia y trastornos de la memoria. (7).
- Representa un reto diagnóstico dado su variabilidad clínica y debido a que, en la etapa aguda e hiperaguda, la tomografía de cráneo simple suele ser normal. La resonancia magnética cerebral es el estudio de elección en casos de infarto por compromiso de arteria de Percherón, donde se evidencia restricción a la difusión talámica paramediana en forma bilateral, con compromiso o no del mesencéfalo y evidenciándose además aumento de la señal en la secuencia FLAIR a medida que el infarto evoluciona. ( 8 ).
CONCLUSION.
- Se describe un caso poco frecuente de infarto por arteria de Percherón, posterior a paro cardiaco, en una paciente en posoperatorio inmediato de cirugía estética. Al hacer búsqueda de la literatura encontramos solo un reporte de caso (9).
- Dado que no hay reportes previos de infartos por arteria de Percherón posterior a parada cardiaca y que no se logró identificar una fuente embólica en los estudios de pesquisa vascular en nuestro paciente, no es posible determinar una correlación clara entre ambas situaciones. En la literatura se han documentado casos en los cuales el infarto por arteria de Percherón puede conllevar a episodios de bradicardia extrema, lo cual en la práctica clínica habitual conlleva a riesgo de paro cardiaco. (10-11)
REFERENCIA BIBILIOGRAFICAS.
1. Hoyer, C., Szabo, K., Pitfalls in the Diagnosis of Posterior Circulation Stroke in the Emergency Setting. Front Neurol. 2021; 12: 682827. doi:10.3389/fneur.2021.682827.
2. Salerno, A., Strambo, D., Et al., Patterns of ischemic posterior circulation strokes: A clinical, anatomical, and radiological review. Int J Stroke. 2021; 28: 17474930211046758. doi:10.1177/17474930211046758.
3. Musa, J., Rahman, M., Et al. Artery of Percheron infarction: A case report and literature review. Radiol Case Rep. 2021; 16(6):1271–1275. doi:10.1016/j.radcr.2021.02.059.
4. Bordes, S., Werner, C., Et al. Arterial Supply of the Thalamus: A Comprehensive Review. World Neurosurg. 2020; 137: 310–318. doi: 10.1016/j.wneu.2020.01.237.
5. Kichloo, A., Jamal, S. M., Et al. Artery of Percheron Infarction: A Short Review. J Investigative Med High Impact Case Rep. 2019; 7: 2324709619867355. doi:10.1177/2324709619867355.
6. Badu-Boateng, C., Jeyanesan, D., Et al. Artery of Percheron infarct: hiding in plain sight. Clin Med (Lond). 2021; 21 (4): e405-e407. doi:10.7861/clinmed.2021-0383.
7. Ali, A., Mellor, S., Et al. Artery of Percheron infarction. Br J Hosp Med (Lond). 2019; 80(7),412–413. doi:10.12968/hmed.2019.80.7.412.
8. O'Reilly, M. K., Mogensen, M. A. Artery of Percheron Stroke: Imaging and Clinical Findings. PM R. 2019; 11(10), 1135–1138. doi:10.1002/pmrj.12210.
9. Quetsch, M., Nagiah, S., Et al. Stroke masquerading as cardiac arrest: the artery of Percheron. BMJ Case Rep. 2021; 14(1): e238681. doi:10.1136/bcr-2020-238681.
10. Peruzzotti-Jametti, L., Bacigaluppi, M., Et al. Life-threatening bradycardia after bilateral paramedian thalamic and midbrain infarction. J Neurol. 2011; 258(10), 1895–1897. doi:10.1007/s00415-011-6043-8.
11. Asavaaree, C., Doyle, C., Et al. Artery of Percheron infarction results in severe bradycardia: A case report. Surg Neurol Int. 2018; 9: 230. doi:10.4103/sni.sni_254_18
1. Residente de Neurología. Universidad Simón Bolívar – Fundación Clínica Shaio.
Femenina de 33 años, sin antecedentes personales, remitida a nuestra institución, por presentar luego de un procedimiento quirúrgico estético dermolipectomia, plexia mamaria y lipoescultura), parada cardiaca con ritmo de actividad eléctrica sin pulso, requiriendo reanimación cardiopulmonar por aproximadamente 10 minutos hasta retorno a circulación espontánea, durante el procedimiento quirúrgico presentó perdidas hemáticas de aproximadamente 1.650 cc, requirió soporte transfusional y cristaloides.
Ingresa a UCI, bajo intubación orotraqueal y sedoanalgesia, demostraba signos clínicos de choque, con requerimiento de soporte vasopresor. Por sospecha de lesión cerebral post paro cardiaco, solicitan valoración por nuestro servicio, encontrando paciente con RASS de -5, isocoria-reactiva de aproximadamente 3 mm, reflejo carinal presente, resto limitado por condición de paciente.
Ayudas diagnosticas de ingreso: Hemograma, con leucocitosis y neutrofilia, anemia severa, sin alteración hidroelectrolítica, función renal y hepática conservada; TAC de cráneo simple, adecuada diferenciación de la sustancia gris y blanca, con sistema ventricular de aspecto normal y sin datos de hernia cerebral.
Se planteó, junto a cuidado critico disminuir en forma paulatina la sedación y se solicitó estudio por IRM (Ver Figura 1). Al cuarto día mejoría del estado de alerta, sin déficit neurológico focal.
Por hallazgos antes descritos, se solicita pesquisa neurovascular. Angiotomografia cerebral y de vasos de cuello, con evidencia de pseudoaneurisma y estenosis del segmento V1 de la arteria vertebral derecha; Ecocardiograma Transtorácico, con hipocinesia generalizada, FEVI 40% y Holter de ritmo cardiaco 24 horas: normal.
Se indicó manejo antitrombótico con antiagregante plaquetario, medidas de soporte y rehabilitación.
Adecuada evolución, al séptimo día se traslada a hospitalización, mejorando progresivamente su estado de consciencia, no se identificaron alteración de los movimientos oculares, se evidenció compromiso de algunos dominios cognoscitivos en especial bradifrenia. Al décimo día fue dada de alta para continuar manejo y seguimiento en forma ambulatoria.
DISCUSION.
- Los infartos de la circulación posterior, causados por compromiso del territorio vertebrobasilar son una condición potencialmente mortal y corresponden aproximadamente del 20-25% de todos los infartos cerebrales. (1).
- Las arterias cerebrales posteriores irrigan el mesencéfalo rostral, las regiones mediales y posterolaterales del tálamo, el hipocampo y los lóbulos occipitales y temporales. (2).
- El tálamo es una estructura par, con forma ovoide, ubicada en la línea media que hace parte del diencéfalo, compuesto principalmente por sustancia gris y que contiene núcleos con neuronas tanto excitatorios, como inhibitorias, siendo un centro de relevo entre estructuras subcorticales y corticales. Tiene diversas funciones entre las cuales destacan: transmisión de señales sensitivas y motoras, participar en la regulación del dolor, el estado de vigila y sueño, la conciencia, las emociones y la memoria, entre otras. (3).
- La irrigación del tálamo depende de arterias perforantes que provienen principalmente de los segmentos proximales de la arteria cerebral posterior y la arteria comunicante posterior. De estas las arterias paramedianas se encargan de la irrigación de parte del mesencéfalo y el territorio paramediano del tálamo. (4).
- Se describen en la literatura 4 variantes de esta irrigación. (Ver Figura 2). (5).
- El compromiso de la arteria de Percherón puede conllevar a infartos talámicos paramedianos bilaterales y del mesencéfalo; este patrón se ha reportado en 0.1- 2% de todos los infartos cerebrales, haciéndolo una presentación poco común de ataque cerebrovascular. (6).
- Las manifestaciones clínicas en estos pacientes pueden ser variables, incluyendo principalmente compromiso de los movimientos oculares, alteración de la consciencia y trastornos de la memoria. (7).
- Representa un reto diagnóstico dado su variabilidad clínica y debido a que, en la etapa aguda e hiperaguda, la tomografía de cráneo simple suele ser normal. La resonancia magnética cerebral es el estudio de elección en casos de infarto por compromiso de arteria de Percherón, donde se evidencia restricción a la difusión talámica paramediana en forma bilateral, con compromiso o no del mesencéfalo y evidenciándose además aumento de la señal en la secuencia FLAIR a medida que el infarto evoluciona. ( 8 ).
CONCLUSION.
- Se describe un caso poco frecuente de infarto por arteria de Percherón, posterior a paro cardiaco, en una paciente en posoperatorio inmediato de cirugía estética. Al hacer búsqueda de la literatura encontramos solo un reporte de caso (9).
- Dado que no hay reportes previos de infartos por arteria de Percherón posterior a parada cardiaca y que no se logró identificar una fuente embólica en los estudios de pesquisa vascular en nuestro paciente, no es posible determinar una correlación clara entre ambas situaciones. En la literatura se han documentado casos en los cuales el infarto por arteria de Percherón puede conllevar a episodios de bradicardia extrema, lo cual en la práctica clínica habitual conlleva a riesgo de paro cardiaco. (10-11)
REFERENCIA BIBILIOGRAFICAS.
1. Hoyer, C., Szabo, K., Pitfalls in the Diagnosis of Posterior Circulation Stroke in the Emergency Setting. Front Neurol. 2021; 12: 682827. doi:10.3389/fneur.2021.682827.
2. Salerno, A., Strambo, D., Et al., Patterns of ischemic posterior circulation strokes: A clinical, anatomical, and radiological review. Int J Stroke. 2021; 28: 17474930211046758. doi:10.1177/17474930211046758.
3. Musa, J., Rahman, M., Et al. Artery of Percheron infarction: A case report and literature review. Radiol Case Rep. 2021; 16(6):1271–1275. doi:10.1016/j.radcr.2021.02.059.
4. Bordes, S., Werner, C., Et al. Arterial Supply of the Thalamus: A Comprehensive Review. World Neurosurg. 2020; 137: 310–318. doi: 10.1016/j.wneu.2020.01.237.
5. Kichloo, A., Jamal, S. M., Et al. Artery of Percheron Infarction: A Short Review. J Investigative Med High Impact Case Rep. 2019; 7: 2324709619867355. doi:10.1177/2324709619867355.
6. Badu-Boateng, C., Jeyanesan, D., Et al. Artery of Percheron infarct: hiding in plain sight. Clin Med (Lond). 2021; 21 (4): e405-e407. doi:10.7861/clinmed.2021-0383.
7. Ali, A., Mellor, S., Et al. Artery of Percheron infarction. Br J Hosp Med (Lond). 2019; 80(7),412–413. doi:10.12968/hmed.2019.80.7.412.
8. O'Reilly, M. K., Mogensen, M. A. Artery of Percheron Stroke: Imaging and Clinical Findings. PM R. 2019; 11(10), 1135–1138. doi:10.1002/pmrj.12210.
9. Quetsch, M., Nagiah, S., Et al. Stroke masquerading as cardiac arrest: the artery of Percheron. BMJ Case Rep. 2021; 14(1): e238681. doi:10.1136/bcr-2020-238681.
10. Peruzzotti-Jametti, L., Bacigaluppi, M., Et al. Life-threatening bradycardia after bilateral paramedian thalamic and midbrain infarction. J Neurol. 2011; 258(10), 1895–1897. doi:10.1007/s00415-011-6043-8.
11. Asavaaree, C., Doyle, C., Et al. Artery of Percheron infarction results in severe bradycardia: A case report. Surg Neurol Int. 2018; 9: 230. doi:10.4103/sni.sni_254_18
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