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ESTENOSIS BILATERAL DE CARÓTIDAS INTERNAS MANIFESTADO CON SINDROME DE LIMB-SHAKING
5 años 2 meses antes #35
por Webmaster
ESTENOSIS BILATERAL DE CARÓTIDAS INTERNAS MANIFESTADO CON SINDROME DE LIMB-SHAKING Publicado por Webmaster
Julián Gutiérrez MD*, Miguel Ayala MD**
* Residente IV de Neurología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC,
Colombia.
** Residente III de Neurología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC,
Colombia.
Caso Clínico
Hombre de 75 años con antecedentes personales de infarto cerebral frontotemporal derecho e hipertensión arterial, manejado con losartan 50 mg dos veces al día, ácido acetil salicílico 100 mg al día y atorvastatina 80 mg al día, sin otros antecedentes de importancia.
Remitido de la consulta externa de neurología por episodios de 3 meses de evolución consistentes en movimientos involuntarios en la extremidad inferior izquierda, caracterizados por contracciones dolorosas y lentas que provocaban flexión de la pierna junto a una leve dorsiflexión del pie, con una liberación lenta de 3 a 5 minutos de duración. Estos episodios ocurrían predominantemente en posición de decúbito dorsal y mejoraban en forma progresiva en decúbito lateral , los presentaba entre 2 o 3 veces al día, sin un horario establecido, sin alteración del estado de conciencia durante el episodio ni síntomas posictales.
La angiotomografía reveló una obstrucción completa de la arteria carótida interna derecha y una obstrucción de 70% de la contralateral, en la angiografía cerebral se confirmó la obstrucción de la carótida interna izquierda de 85% con una buena colateralidad dada por el sistema vértebro-basilar (figura 1). Estos hallazgos sugirieron ataques isquémicos transitorios manifestados como síndrome de limb-shaking.
El paciente fue llevado a procedimiento endovascular con colocación de stent carotídeo izquierdo presentando recanalización de flujo en porcion obstruida arteria carótida interna izuiqerda (figura 2) y continuando terapia farmacológica con aspirina, clopidogrel y estatina. Presentó recuperación completa de los síntomas verificado en el último control a los 2 meses del episodio.
Figura 1. Angiografía cerebral: obstrucción del 85 % de arteria carótida interna izquierda.
Figura 2A . Angiografía Cerebral: Stent a nivel de porción obstruida de carótida interna izquierda. B. Angiografía Cerebral: Recanalización de flujo posteior a Stent en carótida interna iziquerda.
Discusión
Las sacudidas de extremidades o síndrome de limb-shaking es una manifestación rara de ataque isquémico transitorio, suele asociarse con estenosis u oclusión de la arteria carótida interna contralateral.1,2 La presentación clínica se caracteriza por movimientos involuntarios de las extremidades de un hemicuerpo tipo temblores o sacudidas estereotipadas y autolimitadas, que a menudo suelen confundirse con convulsiones o crisis focales motoras. Es importante diferenciarlas ya que esta presentación de enfermedad cerebrovascular puede asociarse con estenosis carotídea severa con alto riesgo de progresar a un ataque cerebrovascular.3 Presentamos el caso de un adulto masculino que presentó un ACV isquémico agudo debido a oclusión de las carótidas internas derecha e izquierda seguida de sacudidas involuntaria del hemicuerpo izquierdo, encontrando como causa una estenosis severa de la arteria carótida interna contralateral.
La disminución en el flujo sanguíneo cerebral ocasionado por la estenosis arterial asociada con el suministro inadecuado de circulación colateral, generaría este tipo de movimientos anormales y explicaría su patrón repetitivo, el cual empeora a medida que disminuye el flujo sanguíneo cerebral.4,5 Esta es una de las características principales que ayuda a diferenciar el síndrome de limb shaking con crisis epilépticas e incluso con otros tipos de movimientos hipercinéticos relacionados con eventos cerebrovasculares isquémicos.6-8
El síndrome de limb shaking (SLS) se ha relacionado con mayor probabilidad de presentar un resultado adverso comparado con pacientes con oclusión de la ACI y sin SLS, tanto a corto como a largo plazo, demostrando además mayor tendencia a incrementar la tasa de accidente cerebrovascular y AIT recurrente.11 Sin embargo la evidencia sigue siendo escasa y hace falta complementar con estudios prospectivos.
El tratamiento en pacientes con enfermedad aterosclerótica carotídea sintomática incluye endarterectomía, endoprótesis carotídea o terapia médica consistente en control de factores de riesgo, corrección del estilo de vida y terapia antiplaquetaria. La revascularización ha demostrado tener mejores resultados frente a la terapia farmacológica en pacientes con SLS asociado a estenosis carotídea, al corregir mecánicamente el flujo sanguíneo cerebral.9
Referencias
1. Yanagihara, T.,Piepgras, D. and Klass, D. (1985). Repetitive involuntary movement associated with episodic cerebral ischemia. Annals of Neurology, 18(2), pp.244-250.
2. Javaid, A. and Alfishawy, M. (2016). Internal Carotid Artery Stenosis Presenting with Limb Shaking TIA. Case Reports in Neurological Medicine, 2016, pp.1-4.
3, Fisher, C. (1962). Concerning Recurrent Transient Cerebral Ischemic Attacks. L'Association Médicale Canadienne, [online] 84(24), p.8.
4. Zaidat O, Werz M, Landis D, Selman W. Orthostatic limb shaking from carotid hypoperfusion. Neurology. 1999;53(3):650-650.
5. Das A, Baheti N. Limb-shaking transient ischemic attack. Journal of Neurosciences in Rural Practice. 2013;4(1):55.
6. Schulz U. Transient ischaemic attacks mimicking focal motor seizures. Postgraduate Medical Journal. 2002;78(918):246-247.
7. Persoon S, Kappelle L, Klijn C. Limb-shaking transient ischaemic attacks in patients with internal carotid artery occlusion: a case-control study. Brain. 2010;133(3):915-922.
8. Persoon S, Kappelle L, Klijn C. Limb-Shaking Transient Ischaemic Attacks in Patients With Internal Carotid Artery Occlusion: A Case-Control Study. Journal of Vascular Surgery. 2010;52(3):798.
9. MA Q, Huang Q, Zhang Q, Fan C, Guo X, Wu J. Association between clinical features and prognosis of patients with limb-shaking transient ischemic attack. Chinese Medical Journal. 2013;126(22):4354–4357.
* Residente IV de Neurología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC,
Colombia.
** Residente III de Neurología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC,
Colombia.
Caso Clínico
Hombre de 75 años con antecedentes personales de infarto cerebral frontotemporal derecho e hipertensión arterial, manejado con losartan 50 mg dos veces al día, ácido acetil salicílico 100 mg al día y atorvastatina 80 mg al día, sin otros antecedentes de importancia.
Remitido de la consulta externa de neurología por episodios de 3 meses de evolución consistentes en movimientos involuntarios en la extremidad inferior izquierda, caracterizados por contracciones dolorosas y lentas que provocaban flexión de la pierna junto a una leve dorsiflexión del pie, con una liberación lenta de 3 a 5 minutos de duración. Estos episodios ocurrían predominantemente en posición de decúbito dorsal y mejoraban en forma progresiva en decúbito lateral , los presentaba entre 2 o 3 veces al día, sin un horario establecido, sin alteración del estado de conciencia durante el episodio ni síntomas posictales.
La angiotomografía reveló una obstrucción completa de la arteria carótida interna derecha y una obstrucción de 70% de la contralateral, en la angiografía cerebral se confirmó la obstrucción de la carótida interna izquierda de 85% con una buena colateralidad dada por el sistema vértebro-basilar (figura 1). Estos hallazgos sugirieron ataques isquémicos transitorios manifestados como síndrome de limb-shaking.
El paciente fue llevado a procedimiento endovascular con colocación de stent carotídeo izquierdo presentando recanalización de flujo en porcion obstruida arteria carótida interna izuiqerda (figura 2) y continuando terapia farmacológica con aspirina, clopidogrel y estatina. Presentó recuperación completa de los síntomas verificado en el último control a los 2 meses del episodio.
Figura 1. Angiografía cerebral: obstrucción del 85 % de arteria carótida interna izquierda.
Figura 2A . Angiografía Cerebral: Stent a nivel de porción obstruida de carótida interna izquierda. B. Angiografía Cerebral: Recanalización de flujo posteior a Stent en carótida interna iziquerda.
Discusión
Las sacudidas de extremidades o síndrome de limb-shaking es una manifestación rara de ataque isquémico transitorio, suele asociarse con estenosis u oclusión de la arteria carótida interna contralateral.1,2 La presentación clínica se caracteriza por movimientos involuntarios de las extremidades de un hemicuerpo tipo temblores o sacudidas estereotipadas y autolimitadas, que a menudo suelen confundirse con convulsiones o crisis focales motoras. Es importante diferenciarlas ya que esta presentación de enfermedad cerebrovascular puede asociarse con estenosis carotídea severa con alto riesgo de progresar a un ataque cerebrovascular.3 Presentamos el caso de un adulto masculino que presentó un ACV isquémico agudo debido a oclusión de las carótidas internas derecha e izquierda seguida de sacudidas involuntaria del hemicuerpo izquierdo, encontrando como causa una estenosis severa de la arteria carótida interna contralateral.
La disminución en el flujo sanguíneo cerebral ocasionado por la estenosis arterial asociada con el suministro inadecuado de circulación colateral, generaría este tipo de movimientos anormales y explicaría su patrón repetitivo, el cual empeora a medida que disminuye el flujo sanguíneo cerebral.4,5 Esta es una de las características principales que ayuda a diferenciar el síndrome de limb shaking con crisis epilépticas e incluso con otros tipos de movimientos hipercinéticos relacionados con eventos cerebrovasculares isquémicos.6-8
El síndrome de limb shaking (SLS) se ha relacionado con mayor probabilidad de presentar un resultado adverso comparado con pacientes con oclusión de la ACI y sin SLS, tanto a corto como a largo plazo, demostrando además mayor tendencia a incrementar la tasa de accidente cerebrovascular y AIT recurrente.11 Sin embargo la evidencia sigue siendo escasa y hace falta complementar con estudios prospectivos.
El tratamiento en pacientes con enfermedad aterosclerótica carotídea sintomática incluye endarterectomía, endoprótesis carotídea o terapia médica consistente en control de factores de riesgo, corrección del estilo de vida y terapia antiplaquetaria. La revascularización ha demostrado tener mejores resultados frente a la terapia farmacológica en pacientes con SLS asociado a estenosis carotídea, al corregir mecánicamente el flujo sanguíneo cerebral.9
Referencias
1. Yanagihara, T.,Piepgras, D. and Klass, D. (1985). Repetitive involuntary movement associated with episodic cerebral ischemia. Annals of Neurology, 18(2), pp.244-250.
2. Javaid, A. and Alfishawy, M. (2016). Internal Carotid Artery Stenosis Presenting with Limb Shaking TIA. Case Reports in Neurological Medicine, 2016, pp.1-4.
3, Fisher, C. (1962). Concerning Recurrent Transient Cerebral Ischemic Attacks. L'Association Médicale Canadienne, [online] 84(24), p.8.
4. Zaidat O, Werz M, Landis D, Selman W. Orthostatic limb shaking from carotid hypoperfusion. Neurology. 1999;53(3):650-650.
5. Das A, Baheti N. Limb-shaking transient ischemic attack. Journal of Neurosciences in Rural Practice. 2013;4(1):55.
6. Schulz U. Transient ischaemic attacks mimicking focal motor seizures. Postgraduate Medical Journal. 2002;78(918):246-247.
7. Persoon S, Kappelle L, Klijn C. Limb-shaking transient ischaemic attacks in patients with internal carotid artery occlusion: a case-control study. Brain. 2010;133(3):915-922.
8. Persoon S, Kappelle L, Klijn C. Limb-Shaking Transient Ischaemic Attacks in Patients With Internal Carotid Artery Occlusion: A Case-Control Study. Journal of Vascular Surgery. 2010;52(3):798.
9. MA Q, Huang Q, Zhang Q, Fan C, Guo X, Wu J. Association between clinical features and prognosis of patients with limb-shaking transient ischemic attack. Chinese Medical Journal. 2013;126(22):4354–4357.
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Moderadores: Jorge Mario Gaspar Toro, Juan Pablo Ovalle Rojas